Пожилой мужчина с вывихом бедра, переломом головки и задней стенки бедренной кости.

Пациент - 74-летний мужчина, ранее страдавший гипертонией, который первоначально поступил в отделение неотложной помощи с болью в левом колене после падения прямо на колено.

В отделении неотложной помощи рентгенограммы коленного сустава оказались отрицательными, и пациента выписали домой с костылями и НПВП. Пациенту по-прежнему было трудно передвигаться, и ему приходилось пользоваться ходунками, несмотря на то, что ранее он передвигался по месту жительства без вспомогательных устройств.

Примерно через 6 недель он поступил в отделение неотложной помощи из-за темного стула, и у него была обнаружена язва желудка, вызванная применением НПВП, а также впервые возникшая фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность и целлюлит левой нижней конечности. Дуплексное УЗИ его двусторонних ног дало отрицательный результат. Рентгенограммы таза и бедра продемонстрировали задний вывих левого бедра с сопутствующим переломом головки бедренной кости и задней стенки (тип 4 по Пипкину). Морфологию перелома дополнительно оценивали с помощью компьютерной томографии (рис. 1).

Смотрите ответ ниже.

Учитывая недавно диагностированные сопутствующие заболевания и хронический характер этой травмы, оперативное вмешательство было отложено до тех пор, пока состояние пациента не будет оптимизировано с медицинской точки зрения и не будет проведено лечение целлюлита, чтобы снизить частоту периоперационных осложнений.

Было принято решение продолжить ТЭА и открытую репозицию и внутреннюю фиксацию задней стенки (ORIF). После медицинской оптимизации пациент был доставлен в операционную.

Было принято решение перейти к THA вместо ORIF, учитывая возраст пациента, качество кости, позднее обращение и более высокий риск неудачи при использовании ORIF.

Повторная рентгенологическая оценка перед окончательной операцией снова выявила хронический перелом левой задней стенки с сопутствующим переломом/вывихом головки бедренной кости с признаками прогрессирующего коллапса головки бедренной кости и резорбции задней стенки (рис. 2). Учитывая эти результаты, фиксация задней стенки задним доступом была запланирована с использованием имеющихся многолуночных вертлужных чашек, аугментов и кейджа для обеспечения адекватной фиксации оболочки.

Пациента укладывали в положение лежа на правом боку и готовили обычным стерильным способом. Был сделан заднелатеральный разрез по Кохеру и резко проведен вниз до подвздошно-большеберцовой кости, которую затем рассекли. Большую вертельную бурсу удалили, а большую ягодичную мышцу освободили вдоль ее проксимального места прикрепления, чтобы облегчить мобилизацию. Грушевидную мышцу идентифицировали и удалили вместе с капсулой как один непрерывный рукав.

Обнаружен вывих головки бедренной кости и тонкий фрагмент задней стенки. Затем вырезали шейку бедра и вырезали по желаемому предоперационному плану. Установлен передний вертлужный ретрактор. Седалищный нерв был найден и защищен ретрактором с меньшей насечкой.

Интраоперационно было принято решение об иссечении практически полностью резорбированного фрагмента задней стенки вместе со всей фиброзированной мягкой тканью, окружающей этот фрагмент. При обнажении вертлужной впадины был оценен дефект задней/верхней стенки, и выяснилось, что он составляет около 40% поверхности вертлужной впадины. Затем были опробованы ацетабулярные аугменты, но они оказались неподходящими. На этом этапе была использована технология винтовой арматуры и цемента. Последовательное расширение до 53 мм выполнялось до тех пор, пока не было достигнуто соответствующее прилегание вертлужной впадины. Развертку оставили на месте в соответствующем варианте и наклоне. Пластина для реконструкции таза с восемью отверстиями была изготовлена ​​по индивидуальному заказу вокруг вертлужной борозды, чтобы соответствовать анатомии пациента, чтобы воссоздать заднюю стенку, поскольку заранее изготовленные вертлужные аугменты не подходили должным образом к дефекту задней стенки. Кортикальные винты были установлены проксимально и дистально для фиксации пластины. Расширитель был удален, а затем вставлены в чашку с несколькими отверстиями размера 54 в запланированном наклоне и версии с тремя 5-мм спонгиозными винтами, помещенными в чашку.

Затем четыре кортикальных винта диаметром 3,5 мм были установлены вдоль оставшегося края вертлужной впадины и вдоль подвздошной кости в качестве арматуры. Затем на кортикальные винты и вдоль задней чашки, где произошла потеря костной массы, был нанесен костный цемент для укрепления конструкции. Затем над арматурными винтами и цементом во время высыхания была установлена ​​дополнительная реконструктивная пластина с семью отверстиями для дополнительного армирования (рис. 3).